医療問題(YouTube)

学会が根津院長を厳重注意処分

 代理出産は、他の先進国でも認めているのですから、私自身の考えは認めるべきだと思います。根津院長に対する人事権を持っていない日本産科婦人科学会の厳重注意処分など、根津院長にとっては、蚊に刺されたほどの痛みもないでしょう。産婦人科医だからといって日本産科婦人科学会に入会しなければいけない義務はありません。



http://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20070414-00000106-yom-soci


学会が厳重注意処分へ、根津院長「価値観押しつけ」と反発
4月14日14時33分配信 読売新聞


 長野県下諏訪町の諏訪マタニティークリニックの根津八紘院長が、「代理出産」のボランティアの公募や、亡夫の精子で女性が妊娠・出産する「死後生殖」を行った問題などをめぐり、日本産科婦人科学会(理事長・武谷雄二東大病院長)は14日、京都市で開いた臨時理事会で、根津院長を厳重注意することを決めた。

 根津院長は「(処分に)憤りを感じる」と反発している。

 代理出産について、同学会は2003年に会告(指針)で禁止。死後生殖も14日午後開く総会で禁止する予定だ。

 根津院長は昨年10月、子宮のない女性に代わって実母が「孫」を産む代理出産を実施したことを公表。さらに今月、死後生殖の実施や代理母の公募も表明。理事会は、これらがいずれも会告に抵触すると判断し、今後実施しないよう厳重注意することにした。
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勤務医7割が週48時間以上労働

 私自身の平均勤務時間は、週平均73.4時間。他の医者も似たり寄ったりであった。部長待遇なので時間外手当はつかない。時間外手当が付く分、若い医者の方がたぶん給料は高いだろう。この調査は少なくとも私の知っている範囲内では甘すぎる調査である。


http://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20070410-00000051-mai-soci


<勤務医>7割が週48時間以上労働 病院会調査で明らかに
4月10日15時2分配信 毎日新聞


 全国で働く勤務医の7割以上は、夜勤当直を除く1週間の勤務時間が、法定の40時間を大幅に超えて48時間以上に達していることが10日、社団法人日本病院会の調査で明らかになった。医療過誤の原因として「過労」と答えた医師も7割に上っている。過労によるうつ病で自殺した小児科医(当時44歳)について先月、東京地裁で労災適用を認める判決が出たが、医療現場で広く同様の過酷な勤務実態があることを裏付ける内容。厚生労働省は医師不足への本格的な対策を迫られている。

 調査は昨年7月、全国2535病院を対象に行い、5635人の勤務医から回答を得た。結果は10日夕、厚労省の「地域医療支援中央会議」で報告される。

 1週間の勤務時間を聞いたところ、「48〜56時間未満」が26.1%(1469人)で最も多く、▽64時間以上=23.2%(1307人)▽56〜64時間未満=20.8%(1173人)と続く。週48時間以上働いている勤務医は計70.1%に達する一方、法定の「40時間未満」は4.1%(229人)にとどまっている。

 「夜間当直をする」と答えたのは71.6%(4034人)。月の夜勤当直回数は、▽3〜4回=40.8%(1645人)▽5回以上=17.1%(688人)で、「2回以内」は41.9%(1692人)だった。また、宿直勤務をした医師の88.7%が、「忙しさと無関係に翌日も通常勤務せざるを得ない」と答えた。勤務時間、当直回数は、年齢や病院の規模による差はなかった。

 医療過誤の原因(複数回答可)については、「過剰勤務のために慢性的に疲労している」を挙げた人が71.3%(4015人)を占めた。医師不足の要因(同)についても、「過酷な労働環境」と答えた人が61.0%(3435人)で最も多かった。【坂口裕彦】
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肺炎

■定義

肺炎とは病原微生物により肺実質に起こる急性炎症である.

発熱やせきなどの症状を伴い,
胸部X線やCTで新たに出現した陰影を認める疾患である.

日本人の死亡率の第4位を占める疾患は肺炎であり,
85歳以上の高齢者では肺炎が死亡率の第2位となり,
治療薬として優れた抗菌薬を用いても高齢化社会が進むわが国では大きな問題である.


肺炎は一般に
市中肺炎community acquired pneumonia(CAP)と
院内肺炎nosocomial pneumonia(NP)に
分類される.


1.市中肺炎

市中肺炎とは、さまざまな病原体の感染に起因する,
肺実質領域を主体とした急性炎症を総称する.

一般的には,特別な基礎疾患を有しない比較的健常者が,
地域社会のなかで罹患するものを市中肺炎と称する.

厚生省の患者統計では,
外来受診呼吸器疾患症例のうち80%が感染症であり,
肺炎はそのうち1%程度を占める.


市中肺炎では
肺炎球菌(Streptococcus pneumoniae),
マイコプラズマ(Mycoplasma pneumoniae),
クラミジア(Chlamydia psittaciやChlamydia pneumoniae)などが
主な病原微生物である.


2.院内肺炎

院内肺炎とは,
病院に入院後48時間以上経過して発症する肺炎で、

基礎疾患を有する患者が
入院治療中に続発的に罹患する肺炎の総称である.


この院内肺炎は,

医療従事者や他の患者由来の菌の病院内伝播により
感染が成立する外因性のいわゆる“院内感染”によるものと,

患者の感染防御能の低下を背景として,
もともと患者が保菌していた菌が起炎菌となる内因性の感染とに2分される.

頻度としては後者が大多数を占めるものと考えられているが,
厳密に両者を鑑別することは容易ではない.


基礎疾患が重篤,あるいは全身状態が不良な症例ほど,
経過中に院内肺炎を併発する頻度は増大する.


また剖検肺でもかなりの頻度で肺炎像が認められており,
終末期感染としての院内肺炎の頻度は高い.


院内肺炎では
緑膿菌(Pseudomonas aeruginosa)などのグラム陰性桿菌や
黄色ブドウ球菌(Staphylococcus aureus)などの
治療に難渋する細菌,特に耐性菌による感染が多く,
患者の基礎疾患も重篤で治療薬の選択も市中肺炎とは異なったものになる.



■病理・病態生理


基本的に,
感染症の成立は菌本来の毒力と
宿主の感染防御能のバランスにより決定される.

市中肺炎の場合は,
感染防御能の正常な健常宿主に対して,
それを上回る強い病原性を有する菌種,
常在性の乏しい菌種が感染することによって肺炎が成立する.

院内肺炎においては,
宿主の感染防御能が低下するために,
通常は病原性の乏しい弱毒菌,常在菌に
起因する感染が引き起こされることになる.


呼吸器は外界に開かれた臓器であり,
微生物の侵入が容易なためか,
肺炎の原因となる病原微生物は
他の臓器感染症と比較すると非常に多彩である.

多くの場合,
肺炎は経気道的な病原体の侵入を契機として成立するが,
ときには菌血症に続発する血行性散布によって
肺内に感染病巣が成立する場合もある.

さまざまな生体防衛(御)機構にかかわらず,
肺内に侵入した病原微生物が
肺葉全体に炎症を起こしたものを大葉性肺炎lobar pneumoniaと呼ぶ.

気管支と連続した肺胞にのみ
炎症がみられるものを気管支肺炎bronchopneumoniaと呼ぶ.

このような解剖学的分類は
胸部X線の所見としてよく用いられるが,
肺炎では原因微生物による分類がより重要である.


細菌性肺炎の場合は,
炎症の中心領域は基本的に肺胞腔であり,
浸潤する細胞は好中球が主体となる.

一方,クラミジアやウイルス肺炎では
肺胞腔よりもむしろ肺胞周囲の間質が炎症の中心となり,
浸潤する細胞もリンパ球などが中心となる場合が多い.


肺炎で最も頻度の多い起炎菌は肺炎球菌である.
肺炎球菌のアドヘジンと
ヒトの鼻咽頭上皮細胞のレセプターが
特異的に接着して肺炎球菌の定着が起こる.

定着した肺炎球菌は
ウイルス感染や喫煙で
気道の線毛運動によるクリアランス機構が障害されると,
細気管支や肺胞腔内に吸入され肺炎が起こる.

特にウイルス感染により産生されたサイトカインが
肺胞上皮細胞の血小板活性化因子(PAF)受容体を発現させ,
これに肺炎球菌が結合して肺胞壁へ浸潤する.

肺炎の初期には肺胞腔内へ好中球の浸潤像がみられるが,
肺炎球菌が補体を活性化し,
炎症性サイトカインが産生され,
毛細血管から好中球が遊走する.

莢膜を有する肺炎球菌は
好中球の貪食を回避し,
増殖して細菌性肺炎へと進展する.



■臨床所見


院内肺炎の臨床症状は
基本的には市中肺炎と同様であり,
喀痰,咳嗽,発熱,胸痛,息切れなどが重要である.

ただし,院内肺炎の場合には,
その患者背景に意識障害,
気管内挿管や気管切開,
ステロイド使用,外科手術など
さまざまな因子がかかわってくるために,
典型的な症状が前面に現れない場合も多く,注意が必要である.

炎症反応は一般に亢進するが,
程度としては細菌性肺炎のほうが
非定型肺炎よりも高度なことが多い.

また非定型肺炎においては,
一過性の肝機能障害やCKの上昇を伴う場合も稀ではない.


1.細菌性肺炎
 
肺炎球菌などの細菌により起こる,
典型的な肺炎の症状としては,
急激に出現する発熱やせき,喀痰であり,
時に胸痛を伴う.

胸部の身体所見では,
打診上濁音が認められ,
触診で声音振とうの増強,
聴診で気管支呼吸音やラ音が聴取される.

院内肺炎の一般的な胸部聴診所見は,
特に市中肺炎と異なるものではなく,
吸気時優位の湿性ラ音を聴取することが多い.

ただし,
ウイルス肺炎やカリニ肺炎などでは,
ほとんどラ音が聴取できない場合も稀ではない.


2.非定型肺炎
 
マイコプラズマやクラミジアなどによる
非定型肺炎は,より緩徐に発症する.

乾性せきが特徴であり,
頭痛や筋肉痛,全身倦怠感,
はきけ,嘔吐,下痢などの呼吸器外症状がみられる.

胸部X線所見に比較し,胸部の身体所見に乏しい.


レジオネラ肺炎では比較的徐脈がしばしばみられ,
中枢神経症状,腎障害,肝障害,低ナトリウム血症などを合併する.

マイコプラズマ肺炎では
多形滲出性紅斑や溶血性貧血,脳炎などを合併する.

Chlamydia pneumoniae肺炎では
咽頭痛,嗄声,喘鳴が比較的多い.



■検査所見

肺炎を疑った場合には,
まず胸部X線を撮影し,
陰影が認められれば肺炎として,
重症度の判定や病原微生物の検索のための,
また他の疾患との鑑別のための検査を実施する.


1.胸部X線およびCT


細菌性肺炎では air bronchogram(気管支含気像)を伴う
区域性の consolidation(硬化像,融合像)を呈する場合が多い.

非定型肺炎では,
ときに非区域性のすりガラス様陰影,粒状影,線状影,網状影などが
中心となる場合が多い.


浸潤影の部位と広がりを決定する必須の検査であるが,
胸部X線で陰影の有無が判明しないときには
胸部CTが役立つ場合がある.

胸水の存在や空洞形成なども観察する.

大葉性肺炎では均等な陰影consolidationや
気管支透亮像air bronchogramを認める.


2.血液生化学検査および血液ガス検査


白血球数やCRP,赤沈,ムコ蛋白などの
急性相反応の上昇は炎症の反映であり,

細菌性肺炎では白血球増加が特徴であり,

非定型肺炎では
白血球は一般に増加せず,
また,ASTやALTなどの酵素の上昇がしばしばみられる.

マイコプラズマ肺炎では
寒冷凝集素の上昇も特徴的である.


肺炎の重症度を判定する場合,
白血球の著明な上昇や低下,
CRPの著明な上昇,
動脈血液ガスの酸素分圧(PaO2)の低下なども目安となる.


3.病原微生物の検出法


肺炎を診断し,
また妥当性の高い治療を進めていくためには,
起炎菌を適切に把握することが重要である.

その際に中心となるのは,
喀痰をはじめとする気道検体の細菌培養であるが,
培養結果が得られるまでには通常数日間を要し,
分離培養が困難な病原体も少なくない.

痰から病原性の高い菌が 106〜7CFU/ml 以上分離された菌は
起炎菌の可能性ありと評価するが,
喀痰中には常在菌の混入が不可避であり,
市中肺炎の起炎菌の多くは,上気道への常在性を有しているため,
分離菌をそのまま起炎菌と機械的に判定することはできない.

したがって,
培養検査のみに依存するのではなく,
必要に応じて各種検査を組み合わせて判断していくことが重要となる.

なかでも塗抹標本のGram(グラム)染色は,
治療開始の時点において情報が得られ,
好中球による菌の貪食像など
起炎性に関する重要な情報が得られる場合もあるため,
細菌性肺炎の診断にあたっては非常に重要である.


非定型肺炎においては,
分離培養,塗抹標本の観察とも容易ではないため,
抗体価の測定やPCR法などが補助検査として重要となる.


市中肺炎の起炎菌の最終的な判明率は
せいぜい50%程度であり,

一般臨床においては
起炎菌不明のまま治療にあたらねばならない場合がむしろ多い.


1)喀出痰 

喀痰の細菌学的検査は基本であるが,
口腔内常在菌による汚染があるため,
よい検体の採取が重要である.

膿性痰を確認して,そのグラム染色を行い,
弱拡大の100倍で観察し,
1視野に扁平上皮が10個以下で好中球が25個以上あれば,
常在菌による汚染が少なく,
肺炎の病巣から得られた検体として塗抹による菌の観察
(グラム陽性菌か陰性菌か,球菌か桿菌か)を行い,
培養検査へと進める.

このような喀痰のグラム染色所見の感度と特異性は高く,
起炎菌の推定に役立つ.


2)経気管吸引transtracheal aspiration(TTA):

口腔内常在菌による汚染を防ぐための侵襲的な検査法で,
気管の輪状軟骨の上から経皮的に気管を穿刺し,
検体を吸引する方法である.

しかし,気管や気管支に定着する菌が混入する可能性は残る.


3)経皮的肺吸引 

完全に上気道の菌の汚染を防ぐ方法であり,
菌が分離されれば起炎菌としての特異性はきわめて高い.

X線透視下ないしCTガイド下に肺炎の部位を経皮的に細い針で穿刺し,
検体を吸引し,培養する.

血痰や気胸の合併する可能性があり,注意を要する.


4)気管支鏡を用いた検査法(気管内採痰,気管支肺胞洗浄;BAL):

日和見感染症としてみられる肺炎や重症肺炎では,
病原微生物を検出するための,
比較的安全に行える侵襲的検査法である.

得られた検体は迅速にグラム染色(一般細菌)や抗酸菌染色(結核菌),
レジオネラの直接蛍光抗体法,
ゴモリーメテナミン銀染色(真菌やニューモシスチスカリニ)を実施する.

さらに培養を行い,
気管支肺胞洗浄液で定量培養により,
103cfu/mlの細菌が検出されれば,起炎菌としての意義が高い.


5)血液培養 

肺炎患者では
必ず2か所以上の異なる血管から採血を行い,
血液培養を行う.

特に肺炎球菌では敗血症を合併しやすく,
血液から培養されれば,起炎菌としての意義がきわめて高い.


6)血清学的診断法 

マイコプラズマやクラミジア,ウイルス感染症では
抗体価の上昇(ペア血清で4倍以上の変化)により,病原微生物と推定する.

レジオネラ肺炎では
患者の尿中からレジオネラ抗原が高い感度で長期間検出される.



■診断・鑑別診断

発熱と呼吸器症状があり,
胸部X線で新たに出現した陰影があれば,
肺炎として抗菌薬による経験的治療を開始する.


病原微生物が推定できれば,
それに対して抗菌活性の強い薬剤を投与する.



■治療

1.市中肺炎 

市中肺炎の治療に際して重要なことは,
外来で治療をするか,
入院させて治療をするか決定することである.

高齢者や
肺炎の経過に影響を及ぼす合併症や基礎疾患を有する患者,
経口摂取のできない患者,
頻脈,頻呼吸,低血圧,低酸素血症,意識レベルの低下などを認める患者では
入院による治療が必要となる.


外来では経口薬による治療を,
入院では点滴静注による治療が行われる.


Gram染色などで
起炎菌が当初から推定できる場合には,
その菌種に応じた薬物を選択することが基本となる.

起炎菌不明の場合は,
治療開始の時点で得られる臨床像などの情報から,
まず一般細菌性肺炎か非定型肺炎かを判断して,
初期投与薬物を選択することが重要である.


細菌性肺炎においては
第一選択薬はβ-ラクタム薬である.

市中肺炎で一般細菌性肺炎が疑われる場合,
起炎菌不明の場合は,
肺炎球菌を目標に薬剤を選択する.

したがって,
ペニシリン系抗菌薬が第1選択であり,
そのほかにセフェム系抗菌薬も選ばれるが,
わが国では特にペニシリン耐性肺炎球菌(PRSP)の増加が問題となっている.

ペニシリン高度耐性とは
最小発育阻止濃度(MIC)が>1.0μg/mlであり,
ペニシリン中等度耐性は0.1から1.0μg/mlを意味する.

また,マクロライド耐性肺炎球菌の増加も著しく,
耐性の肺炎球菌に対しても
ペニシリン系抗菌薬の注射剤であれば,
十分な濃度が肺炎の局所で達成されるため,
有効であり,第1選択となりうる.


非定型肺炎では
マイコプラズマやクラミジア,レジオネラなどが原因となっていることが多く、
β-ラクタム薬は一般に無効であり,
マクロライド系抗菌薬やテトラサイクリン系抗菌薬,
フルオロキノロン系抗菌薬が有用である場合が多い.


2.院内肺炎 

院内肺炎の治療には,
緑膿菌などのグラム陰性桿菌に対して
第三世代セフェム系抗菌薬やカルバペネム系抗菌薬が選択される.

βラクタム系抗菌薬とアミノ配糖体の併用療法も行われる.

黄色ブドウ球菌では,
半数以上がメチシリン耐性黄色ブドウ球菌(MRSA)であるため,
その治療にはバンコマイシンやテイコプラニンなどの
グリコペプタイド系抗菌薬やアミノ配糖体の中のアルベカシンが選択される.

病原微生物が真菌の場合には,
アムホテリシンBやアゾール系抗真菌薬が,

ウイルスの場合には
アシクロビルやガンシクロビルなどの抗ウイルス薬が選択される.


重症型の院内肺炎において,
治療開始時点でその起炎菌を絞り込むことが困難な場合には,
広域抗菌薬や抗真菌薬の組み合わせによる経験的治療としての
初期治療が開始されることはやむをえない.

しかし院内肺炎においても,
基本となるのは起炎菌を見極めたうえでの
適切な抗菌薬の選択であることを忘れてはならない.

患者の状態や病勢によっては,
むしろ発症後早期に積極的に気管支肺胞洗浄(BAL)などを試みて,
病原菌の把握に努めることも選択肢として検討すべきである.


院内肺炎が発症する根本にあるのは,
患者の全身状態の低下に起因する感染防御能の低下である.

したがって,このような症例においては,
抗菌薬単独による治癒をはかるのではなく,
抗菌薬投与で病勢を抑えつつ,
その間に栄養対策,免疫不全の改善,異物除去,ドレナージなどの
補助療法を積極的に施行し,
全身状態も含めた総合的な病態の改善を目指す必要がある.

こういった補助療法は,ときとして抗菌薬の選択よりも重要となる場合もある.

タグ:肺炎
posted by drk119 | Comment(2) | TrackBack(2) | 呼吸器疾患
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